以下为个人观点，仅供参考。
全内镜EMVD术是在MVD手术中，全程使用内镜进行微血管减压的手术，而非辅助显微镜手术。自从内镜被引入神经外科以来，神外医生就从没有停止过对内镜的卓越追求，而首当其冲的就是垂体瘤的显微手术。从本世纪以来，通过神经外科医生不断地自我学习，经过20年的发展，垂体瘤手术目前已几乎被内镜手术替代。近年来随着“经颅神经内镜”理念的不断提出，神经内镜在颅内显微手术的发展方兴未艾。
医院神经外科颅神经内镜中心在“经颅神经内镜”领域不断开拓创新，开展全内镜下EMVD术。而在精准医学的背景下，经历过垂体瘤手术由显微镜到内镜的进化过程，笔者不禁思考这样一个预言：未来十年，显微镜MVD术是否会被EMVD术替代？而全内镜EMVD的精准优势，使其成为新的年轻一代神经外科医生的优先选择。接下来就与各位同仁分享属于仁济经验的全内镜EMVD术。
一、内镜抵近视野很开阔
经历过垂体瘤显微手术的医生，对于显微镜下垂体瘤手术视野应该不陌生。记得从前尤爱跟随老师做垂体瘤显微手术，因为助手不怎么需要帮忙。显微镜下视野狭窄暗淡，助手镜下更是无法看清。特别是对于巨大垂体瘤，显微镜的管状视野，确是有些管中窥豹的感觉。内镜引入垂体瘤手术后，视野大为改观。目前显微镜下MVD手术似乎也有类似情况，由于正常小脑延髓外侧间隙空间有限、位置较深，显微镜的管状视野有些差强人意。而内镜下视野则一马平川，画面清晰，让人赏心悦目。开阔的抵近放大视野最大的优势就是可以不必过度牵拉小脑，最终能够轻松识别责任血管。
内镜下抵近放大视野
显微镜下视野
二、内镜精准优势：镜下责任血管识别很确切，这点对于年轻的初学者来说很重要
对于复杂的MVD手术，主刀在显微镜下看到责任血管，会说“应该是这条血管”；而在内镜下看到责任血管，主刀会说“就是这条血管”。类似从前用显微镜做垂体瘤手术，对于稍大一些的肿瘤，似乎叫做"鞍区减压术"。主刀往往是在狭小的视野内一顿操作，最后明胶海绵一压，鼻腔一填，手术结束。术后患者视力好转，就达到了手术目的了。所以当时的手术是“猜”，觉得肿瘤切了一半或者三分一了。
复杂的MVD显微手术对于经验欠丰富的术者来说，判断责任血管似乎也是一种赌博，生怕猜错了血管。关颅之后如果患者还痛或者还抽，主刀医生往往会出现一过性血压升高。而内镜下责任血管的判别是笃定的，毕竟是在直视下探查血管。对于复杂的血管压迫：如血管的分支性压迫、血管的推挤性压迫等都是能够一目了然的。同时对于血管全程能够抵近探查，防止血管远端压迫点的遗漏。
病例一
这例三叉神经周围是复杂多血管，空间狭小，乍一看以为是粗大的基底动脉（图中星号）压迫，推开动脉后内镜抵近观察，腹侧还有动脉压迫，极易遗漏。
复杂多血管、扩张基底动脉
内镜下分离多血管
内镜超抵近观察
腹侧仍有责任动脉压迫！
病例二
面神经多血管伴行，腹侧才是责任血管。
多根血管与面神经伴行，哪根是？超抵近观察识别责任血管，分离责任血管
三、REZ区和压迫切迹居然能够直视，这点对于年轻的初学者来说更重要
特别是对于HFS，往往需要非常确切的看到REZ区。否则，术后面肌抽搐往往无法缓解。显微镜下由于是直线视觉，对于一些绒球小结叶发达、REZ凹陷较深的病例，往往需要过度牵拉小脑、反复调整显微镜。即便如此，由于光线无法转弯，REZ区的显露总是不尽人意，只能勉强做分离填塞。对于新手而言，术后效果就只能看运气了。而在内镜下，通过抵近观察绕过小脑凸面和绒球，直达REZ区，压迹清晰可见。这与垂体瘤内镜下能够观察到隐藏在海绵窦区的肿瘤类似，内镜的优势故不言而喻。同时EMVD也有个类似垂体瘤手术的小技巧，就是角度镜的切换。本文尚不赘述，且听下回分解。
病例三
内镜下的三叉神经血管压迫切迹。
病例四
巧用30°镜观察面神经极内腹侧REZ区。
分叉型血管压迫
巧用30°镜极内腹侧REZ区观察
病例五
0°镜与30°镜视野差别：30°镜的侧方视野优势明显。
四、缩短初学者学习MVD手术的学习曲线，全内镜EMVD能够减少手术并发症、让手术变得更微创，时间更短
由于内镜下责任血管、REZ区以及血管压迹的确认识别，全内镜EMVD对于学习MVD手术的年轻的神经外科医生来说，全内镜下EMVD能够让学习曲线更短。因为对于新手来说，内镜手术更加精准，手术效果更确切，出现返工的机率大大下降。全内镜下EMVD术由于视野开阔，抵近观察可以避开岩骨表面的隆起，因而能够减少对于小脑的牵拉，从而减少手术并发症的发生。同样熟练的EMVD和MVD相比较，个人认为EMVD的手术变得更简单，时间更短。
有以下原因：第一术中内镜可直奔目标脑池，按需松解蛛网膜，无需过度分离蛛网膜。显微镜由于视野狭小，往往需要用蛛网膜换空间。其次对于复杂性血管压迫，内镜下由于探查确切，探查时间因而大大减少。第三，节省了显微镜下频繁调整显微镜角度的时间，因为内镜变化视野角度只需利用杠杆原理即可调整好角度。
直奔目标脑池
内镜下松懈蛛网膜的开口
五、学习曲线类似垂体瘤内镜手术学习曲线，内镜下显微操作需要更精细
与垂体瘤类似，内镜手术需要经过一个更严格的训练过程。因此，EMVD同样有个类似垂体瘤内镜手术的学习曲线。当然在保证安全的前提下，经过了适量的病例训练，内镜的优势才能显现。笔者经历了内镜垂体瘤手术的进化过程，故在思考EMVD似乎也存在着类似的演变。其实全内镜EMVD的训练过程中，可以内镜辅助显微镜作为过渡，毕竟内镜也只是工具而已。
六、全内镜EMVD手术的安全问题
说了这么多内镜的优势，也谈谈内镜的劣势。全内镜手术存在最大弊端就是镜头后盲区导致器械进出容易误损伤。然而，经过训练后全内镜EMVD术仍然是安全的。首要原则是器械进出时内镜的同步配合进出，这样往往需要一个熟练的持镜人（holder）。因此笔者提倡训练主刀内镜下操作过程时，也需要培训一个熟练的、配合默契的holder。Holder可以提供动态的手术视野，术区能够跟随着主刀的需求第一时间做好调整。同时在超抵近观察时，对holder的要求就比较高了，而这个时候是机械臂往往无法达到人手持镜的效果。当然机械臂持镜的稳定性是超过人手持镜的。在全内镜手术过程中，小脑表面及重要结构上可以覆盖明胶海绵和脑棉，以避免器械的误损伤。结合笔者完成的病例而言，目前没有过出现小脑或者神经明显误损伤的案例。可见经过训练及相应的病例积累，全内镜手术是安全的。
七、全内镜下手术的显微操作技术以及内镜下血管出血的处理
内镜和显微镜都是手术工具，全内镜下手术仍然是显微操作。因而对于全内镜EMVD手术，也需要术者进行严格的显微操作训练。而内镜下也应该显微操作需要更加精细，避免小脑和血管损伤是首要原则。内镜下静脉的出血，往往是分离牵拉过重造成的渗血，可以通过明胶海绵和脑棉压迫即可。动脉性的出血常常是手术粗暴造成的，因内镜下操作空间有限，内镜下处理确实较为困难。内镜下使用的腔式双极或许可以提供动脉止血便利，这也是未来值得探究的一个话题。
仁济颅神经内镜中心，拥有完善的内镜EMVD临床进修和培训体系，可以提供全内镜EMVD相关的手术培训条件。
仁济颅神经内镜中心团队介绍
包映晖，医学博士，博士后，主任医师，硕士生导师，现任上海交通大医院神经外科行政副主任和神经肿瘤组组长。中华医学会神经外科分会第八届委员会青年委员会委员，上海市医学会神经外科专科分会第十届委员会委员、青年委员会副主任委员。从事神经外科临床工作20余年，先后在美国迈阿密大学、德国雷根斯堡大学、美国Barrow神经外科中心等进修学习，擅长三叉神经痛及面肌痉挛的内镜微创手术，各种颅脑肿瘤和脊柱脊髓肿瘤等微创手术。以第一负责人获得国家自然科学基金资助4项，上海市科委专项基金2项，在国内外期刊发表论文60余篇，其中SCI论文20余篇，参编专著十余本，以主要完成人获上海市科技进步一等奖、教育部提名国家科技进步一等奖、中华医学科技奖二等奖，华夏医学科技奖二等奖，上海市科技进步三等奖，上海交通大学医学院医疗成果一等奖，上海市高校优秀青年教师等多个奖项。王宇，现任上海交通大医院神经外科颅底复合手术组副主任医师，中国医师学会神经外科分会神经内镜专业委员会全国委员，中国垂体瘤协作组专家委员会全国委员，中国中西医结合学会神经外科专业委员会全国青年委员和上海市分会委员，上海市垂体瘤研究中心专家组成员，中国医师协会神经内镜（仁济）培训基地副主任。从事神经外科临床医疗工作25年。目前专业化从事神经内镜下颅底微创手术工作。精通三叉神经痛、面肌痉挛等疾病的微创手术、各类型复杂难治性垂体腺瘤内镜治疗。作者介绍
兰津，医学博士，上海医院神经外科主治医师。擅长三叉神经痛、面肌痉挛等经颅神经内镜微创手术，以第一负责人获得国家自然科学基金资助1项，上海市卫健委基金1项，发表SCI论文10余篇。长按识别