不良事件麻醉科3例用药差错原因分析及

作者

齐梦迭,赵君,王海莺,周晓霞,严敏,郑周鹏

 (浙医院麻醉科)

  用药差错(medicationerrors,ME)是指医务人员、患者或消费者在药物使用过程中发生的任何可能导致药物不合理应用或对患者造成伤害的可预防的事件[1],其在临床工作中普遍存在,有研究报道27%~54%的住院患者经历过至少一次的ME[2]。麻醉医生由于其特殊的工作环境,紧急情况下必须快速做出决策并实施,如果此时用药过程均由单人实施,缺少双人核对环节,那么发生ME的风险将大大增加。Cooper等[3]综合分析了7年内报道的麻醉ME,发现其主要发生在门诊手术室、手术室及复苏室,且围术期患者的危害性是非手术患者的3倍。因此,找到并分析麻醉ME的主要原因,采取相应的干预措施以减少或避免围术期ME,是提高医疗安全的重要措施。现将近年来发生在浙江大医院的3例麻醉ME不良事件报道如下,以进一步分析其发生原因并采取改进措施。

病例1

  患者,男,33岁,身高cm,体质量74kg,术前诊断:髌骨骨折,拟行“右髌骨骨折切开复位内固定术”,既往史无特殊,术前辅助检查无明显异常,麻醉方式选择硬膜外麻醉。术后镇痛方式为经静脉患者自控镇痛(PCIA),主管麻醉医生医嘱中镇痛泵配方为:舒芬太尼μg,稀释至mL,背景剂量:2.5mL/h,患者自控镇痛(PCA)剂量1.5mL/次。麻醉助手填写疼痛记录单后去药品间领取舒芬太尼,药品间当班人员发放了一整盒舒芬太尼(规格:μg/支)共10支。因麻醉助手另有其他事务,遂把舒芬太尼交由另一位麻醉科住院医师帮忙配置镇痛泵,接班住院医师未仔细核对医嘱和药品,将10支舒芬太尼误认为是芬太尼(2种药物为同一厂家生产,包装和外形相似),全部配入镇痛泵,随后将镇痛泵和空安瓿交给主管麻醉医生。主管麻醉医生查看药物空安瓿和疼痛记录单后,发现镇痛泵内药品种类、剂量明显错误,嘱接班麻醉医生重新配置镇痛泵,并上报不良事件。

病例2

  患者,男,53岁,身高cm,体质量79kg,术前诊断:垂体瘤,拟全麻下行“内镜经蝶骨垂体病损切除术”。既往高血压、高血脂病史,服药血压控制在~/65~85mmHg。术前各项检查、检验结果基本正常。入室血压(BP)/mmHg,心率(HR)58次/min,脉搏血氧饱和度(SpO2)97%。术前备硝酸甘油50μg/mL,去氧肾上腺素μg/mL,局麻下行桡动脉穿刺进行有创血压监测。三方核查无误后开始全麻诱导,静脉注射咪达唑仑3mg,舒芬太尼40μg,依托咪酯14mg,罗库溴铵50mg,诱导过程平稳,插管后BP/73mmHg,HR55次/min。主管麻醉医生嘱麻醉助手地塞米松10mg静脉注射,麻醉助手随即抽取药物,静脉注射10mg地塞米松后,患者HR突然由54次/min升至次/min,BP升至/mmHg,并间断出现室颤,主管麻醉医生考虑误用肾上腺素,即刻8%七氟醚吸入加深麻醉,硝酸甘油、艾司洛尔控制心率降血压,处理2~3min后BP缓慢下降至/80mmHg左右,HR85次/min,恢复窦性心律。同时,巡回护士翻查锐器盒,发现有肾上腺素注射液和地塞米松注射液空安瓿各一支,同时检查药品车,在标记为“地塞米松”的储存区域内又发现了2支肾上腺素注射液;麻醉助手给药前只核对了一支安瓿,另一支未核对,认为也是地塞米松。患者生命体征平稳后继续手术,术后顺利拔管,术后第5天出院,随访无特殊。

病例3

  患者,男,71岁,身高cm,体质量60kg,术前诊断:食道癌,拟全麻下行“左剖胸食管癌根治术”,气管导管选择37号左侧支气管导管。既往史无特殊,辅助检查无明显异常。入室后常规心电监护显示:HR65次/min,BP/85mmHg,SpO%。术前在局麻下行动静脉穿刺,穿刺过程顺利。麻醉诱导前主管麻醉医生嘱静脉注射阿托品0.5mg,麻醉助手遵医嘱使用后,发现患者BP升至/mmHg,HR无明显变化,SpO2下降,最低至60%,呼之不应,立即面罩加压给氧,SpO2逐渐回升,HR80次/min,BP仍在/mmHg左右波动,3~5min后患者恢复意识及自主呼吸。继续吸氧观察15min后行常规麻醉诱导插管,术中仔细核查药物、安瓿、注射器时,发现术前准备备用药物时,抽取琥珀胆碱的注射器误贴了阿托品的标签,导致用药错误。该患者手术过程顺利,术后送入监护室,第2天顺利拔管,术后1周出院,无后遗症。3期齐梦迭,等.麻醉科3例用药差错原因分析及预防。

讨论

  上述3个病例均属于手术室内发生的麻醉科ME不良事件且属于Ⅲ级麻醉不良事件(未造成后果事件)[4]。病例1和病例2均是由于未核对安瓿,病例3是由于药品标签粘贴错误,虽最终未对患者造成明显伤害的后果,但都可能对患者造成严重的、甚至致命的伤害,再一次给麻醉医生的日常工作敲响了警钟。

  有研究报道,麻醉ME发生率高达0.75%[5],其在儿童和老年患者的发生率更高,危害性更大[6-7]。发生率较高的ME事件依次为标签错误、剂量不当、没有给药[8]。麻醉ME中涉及最多的药物包括肌肉松弛药、抗生素、阿片类药物、镇静药、血管活性药、吸入麻醉药和局麻药。发生ME的主要原因包括:没有检查或错误识别安瓿与标签、注意力不集中或缺乏警觉性、工作压力和缺乏有效沟通[3]。另外,麻醉医生用药从开具医嘱、配置、标记到给药往往由一个人完成,这增加了ME的风险[9]。

  研究指出,已发生的麻醉相关不良事件中,有41%的不良事件是可预防的[10]。针对ME的原因,提出了改进和预防的措施,例如:使用自动麻醉药品车减少取药及记录错误;设计麻醉药物模板,通过编辑程序识别注射器来进一步确定注射药物的准确性;使用预充式注射器;分离相似药品的储存、限制高危药品的库存、条形码标注药物及模拟教学;双人核对及电子核对等措施[11-15]。近年来有专家认为取消麻醉医生自己配药的传统,由麻醉护士进行专门的药物管理,使麻醉药品的管理更严格,使用更安全[16]。尽管以上研究措施有效降低了麻醉ME的发生率,但是以上措施的广泛普及应用还存在一些实际问题。

  针对以上ME不良事件,浙江大医院麻醉科在药品管理方面做出了以下改进措施:(1)再次强调严格执行麻醉药品管理制度,做到专人管理、专柜加锁、专用处方、专册登记、专用帐册;(2)重申在用药前必须做到“5Right”,即rightpatient,rightmedication,rightdose,rightroute,righttime(正确的患者、药品种类、剂量、给药途径和给药时间)[17],如手术间内只有一位麻醉医生时,应与护士或外科医生核对后再用药;(3)麻醉助手准备抢救药物时,应将空安瓿一并粘贴在注射器上,待主管麻醉医生核对后再将空安瓿丢弃;(4)相似药品分开、隔层摆放;(5)加强对新入科人员的岗前培训和入科教育,熟知药物准备及使用的安全流程;(6)鼓励24h内不良事件无责呈报,及时发现、分析可能存在的原因并提出解决的办法。

  总之,减少麻醉ME不良事件,重点在于预防和监管,将预防ME的制度与科室实际情况相结合,制定适合本科室的药物使用流程和差错预防措施,使得麻醉医生在药物使用过程中达到系统化和标准化,以此来减少ME,保障患者安全。另外,应鼓励不良事件的无责呈报,有助于针对麻醉ME的原因、发生率及预防措施进行深入的研究,这对麻醉用药的质量控制和安全管理具有重要的意义。

截止日期:

年6月30日

参考文献请见《麻醉安全与质控》杂志官方网站









































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