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导读恶心是一种窘迫欲吐的不适感，表现为胃部不适和胀满感，常为呕吐的前奏，多伴有流涎与反复的吞咽动作；呕吐是一种胃的反射性强力收缩，通过胃、食管、口腔、膈肌和腹肌等部位的协同作用，能迫使胃内容物由胃、食管经口腔急速排出体外。二者都是临床上常见的症状，常见于消化系统疾病，比如急性胃肠炎、慢性萎缩性胃炎、急性胃扩张、消化性溃疡、急慢性胆囊炎、急性肝炎等，经治疗后症状一般都能缓解。
如果在临床上碰到经治疗后仍反复恶心、呕吐伴随或不伴随其它症状的患者，这时你该怎么办？如何找到背后隐藏的真正“凶手”？下面分享的病例，希望对你有所启发。
病史
患者男，36岁，因反复恶心、呕吐伴食欲减退1年就诊。患者1年前无明显诱因出现恶心、呕吐，每日呕吐2~3次左右，多出现在进食后，非喷射性呕吐，呕吐与体位变化无关，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物及隔夜宿食，伴食欲减退，无腹痛、腹胀，无发热、寒颤，无明显头晕、头痛，无肢体麻木，无视物模糊及旋转，无抽搐、偏瘫等，就诊于当地诊所，考虑“急性胃炎”，予以静滴“奥美拉唑、甲氧氯普胺”等药物3天，症状减轻；1年期间患者反复出现恶心、呕吐伴食物减退，间断在家口服“吗丁啉和奥美拉唑”，并多次于当地诊所输液治疗，治疗后症状能减轻，但逐渐出现消瘦。今为求进一步诊治，遂来我院。门诊以“恶心和呕吐”待查收入我科。患者自起病以来，饮食欠佳，精神、睡眠尚可，大小便正常，体重明显减轻，约减轻10余斤。既往：既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病病史；否认肝炎、结核等传染病史；无长期药物服用史；无疫水及毒物接触史；无食物及药物过敏史；无吸烟饮酒史；否认家族性遗传病史。
查体
体温：36.7℃；呼吸：18次/分；脉搏：78次/分；血压：/70mmHg；神志清楚，表情略淡漠，自主体位，查体合作，无记忆力、定向力障碍；颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大，颈部未闻及杂音；双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；心率约78次/分，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，腹部无明显压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，肠鸣音约4次/分，双下肢无水肿；生理反射存在，病理反射未引出。
病情分析
患者1年来反复恶心、呕吐伴食欲减退，经抑酸、保护胃黏膜、促胃动力等对症治疗后，患者症状可减轻，但1年来症状反复，并且体重明显减轻，大小便正常。遇上这样的患者你会考虑什么？接下来你会怎么办？
那先说说比较常见的诊疗思路及措施：
1.胃十二指肠疾病：患者病史较长，症状反复发作，主要表现为消化道症状，大小便正常，首先考虑一个上消化道疾病，比如十二指肠反复溃疡导致幽门变形狭窄等，此外患者消瘦明显不能排除肿瘤如胃癌等可能；予以完善胃镜检查。
2.肝胆胰疾病：如急性肝炎、慢性胆囊炎或慢性胰腺炎、肝硬化等病变都可以引起恶心、呕吐，予以肝胆脾胰彩超、肝功能、血淀粉酶检查。
3.电解质代谢紊乱：患者长期恶心、呕吐，伴进食少，考虑存在一个电解质代谢紊乱，比如低钠血症、低氯血症等都可以导致患者恶心、呕吐、食欲减退等，由于患者长期进食少，可能电解质代谢紊乱持续未纠正；予以电解质检查。
4.内分泌或者代谢性疾病：如糖尿病性胃轻瘫、甲亢危象、甲低危象、垂体肾上肾危象等均可出现恶心、呕吐，结合患者表情略淡漠，高度警惕甲状腺功能减退可能性，予以甲功五项、血糖、甲状腺彩超等检查。
5.中枢性呕吐：如颅内感染、脑膜炎、脑梗塞、脑出血等，由于患者非喷射性呕吐、神经系统无阳性体征、无偏瘫等考虑此种情况可能性小，予以头颅CT检查进一步明确诊断。
6.其它：如少见的引起恶心、呕吐的还有尿毒症、梅尼埃病、迷路炎、精神性呕吐等。
患者入院时未进食，当日急抽血查血常规、肝功能、肾功能、电解质、血糖、甲状腺功能、血脂、血淀粉酶以及尿常规、大便常规等检查，预约肝胆脾胰彩超、甲状腺彩超、头颅CT检查，完善心电图、胸片等检查。胃镜回报提示慢性萎缩性胃炎。急抽血回报：血常规、肝功能、血糖、血淀粉酶、血脂、肾功能正常，甲状腺功能检查回报：FT3、FT4降低，促甲状腺激素(TSH)略升高，抗甲状腺过氧化物酶(TPOAb)、抗甲状腺球蛋白抗体(TGAb)正常，提示甲状腺功能减退；电解质提示：血钾、血钙正常，低钠血症、低氯血症，高磷血症。
入院后第二天其他检查回报：尿常规、大便常规、心电图、胸片、肝胆脾胰彩超、甲状腺彩超、头颅CT未见明显异常。结合患者症状、体征、入院后辅助检查，临床诊断为：慢性萎缩性胃炎甲状腺功能减退，电解质代谢紊乱-低钠血症，低氯血症，高磷血症。
慢性萎缩性胃炎可引起患者恶心、呕吐，但经规律治疗后，患者症状一般能缓解，而该患者症状仍反复发作，存在很大的疑问。另外甲状腺功能减退诊断成立，可引起腹胀、食欲下降、便秘等消化道症状，考虑也与此病有关，但一般的甲状腺功能减退很少引起恶心、呕吐，除非出现肠梗阻等并发症，但患者大便规律正常，不支持肠梗阻。因此当时候主要考虑电解质代谢紊乱引起的恶心、呕吐、食欲下降等，患者消瘦与患者长期饮食欠佳有关，予以补充氯化钠，并请内分泌科会诊，协助治疗甲状腺功能减退。或许此时此刻你觉得这个病例相当完美了，已经找到了反复恶心、呕吐的真正病因。当天下午复查电解质低钠血症、低氯血症纠正了，血磷仍偏高。可晚上进食后患者再次出现了恶心、呕吐。
第三天清晨给患者急复查电解质再次提示低钠低氯血症，继续予以补充复发氯化钠。当日下午内分泌科医生来会诊，甲状腺功能减退诊断成立，但由于患者既往无甲状腺手术史，抗甲状腺过氧化物酶(TPOAb)、抗甲状腺球蛋白抗体(TGAb)、甲状腺彩超等正常，不支持桥本氏甲状腺炎等原发性甲状腺功能减退，那就考虑继发性可能性大，需进一步明确甲减原因，结合患者反复低钠血症、低氯血症，内分泌科首先考虑垂体或下丘脑病变引起的继发性甲状腺功能减退，由于头颅CT未见明显异常，会诊医师建议头颅MRI检查。
真的是这样吗？真的是下丘脑或者垂体病变吗？
后来头颅MRI回报：脑垂体增大；予以增强扫描提示垂体不均匀强化，直径约0.25cm，考虑为脑垂体瘤，遂联系肿瘤科，予以转科进一步诊治，经治疗后患者痊愈出院，此后该患者未在出现反复恶心、呕吐等症状。
好好的一个消化道疾病怎么变成了垂体瘤？其实你想明白了这两点就不难理解了。首先患者因恶心、呕吐伴食欲下降就诊，很容易认为是消化系统疾病，但患者无其他消化系统症状比如腹痛、腹胀等，胃镜检查提示慢性萎缩性胃炎，已排除幽门梗阻及胃癌等肿瘤，经规律治疗后，患者恶心、呕吐仍反复发作，很难用慢性萎缩性胃炎解释；另外若是低钠血症引起的恶心、呕吐，一般症状会偏重，且伴有头晕、头痛、性格改变等；若是恶心、呕吐导致的低钠低氯血症，一般会伴有低钾血症以及血容量不足的情况；而该患者慢性间断性呕吐，程度不重，血钾正常，因此难以用呕吐解释患者的低钠、低氯，也难以用低钠血症解释患者的恶心、呕吐。该患者恶心、呕吐、食欲下降、反复低钠血症与垂体瘤压迫垂体组织致继发性慢性肾上腺皮质功能减退有关。
心得体会
当临床上遇到以消化系统症状为主诉就诊的患者，不能将疾病简单地按照系统分类，临床思维千万不能仅局限于消化系统疾病，当患者疗效欠佳时应想到消化系统以外疾病的可能性，寻找真正的病因。
参考文献：
[1]张永明.垂体瘤误诊3例分析.现代实用医学,,15(5):-.
[2]马忠金,孟凡莲,尹金秀等.垂体瘤误诊1例分析.中国误诊学杂志,,8（26）:.
[3]王辉,杨国爱,姬淑君等.脑垂体瘤五例误诊分析.临床误诊误治，,26(2):56-58.
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