乙未年春，吴师雄志公，感国医之沦丧，哀横夭之莫救。乃破川西医学数百年不传之藩篱，出山设帐授徒。光阴荏苒，已历四年。本硕博层次立而循序渐进；国医艺学院兴而博雅光华。诸生学子欢喜诵读，验之临床，屡屡拔顽疾，除重症，起沉疴。佼佼者荟萃于伤寒精英班，日夜切磋琢磨，砥砺互进，今将讨论分享之精华，公诸于众，以供同道观摩研习焉。
吾观夫伤寒精英医案，寒温并用，师法仲景天士；攻补兼施，仿佛子和东垣；扶阳滋阴，得钦安丹溪妙诣；温补清热，悟景岳河间心诀；衷中参西，承容川锡纯法统；平脉辨证，得濒湖慎斋真传；至于伏邪免疫，精准医学，可领袖时代之风骚！医案或有商榷之处，然瑕不掩瑜。虽不敢言临证之指南镜鉴，诚可为杏林之案头参考。不离法界，遍入尘劳。虚空有尽，我愿无穷！学者若有所得，则吾等心愿足矣。
伤寒汇通精英18班期末考试
患者，男，34岁。因反复头晕，乏力，心悸两年余-4-21就诊.患者自诉两年多前感冒期间协助邻居办理丧事，后感冒症状加重，在当地诊所服用“鼻炎宁”颗粒出现过敏，医院输液出现休克，经抢救后过敏症状好转，但随即出现上述症状。终日头脑昏昏沉沉，四肢无力，不能劳作。畏寒怕风不明显，无鼻塞流涕。口淡，胃纳一般。时觉心悸，惶恐不安。无反酸嗳气，无恶心呕吐，小便微黄，大便成型，每日1-2次。医院医院诊治，头颅MR未见异常，心电图示“窦性心动过缓+不齐”。诊断“心脏神经官能症”“癔症”予营养神经，心理疏导治疗。病情未见好转。今为进一步诊治求助中医。既往有乙肝大三阳，轻度肝硬化史。舌：淡红，舌根苔腻，舌下边有淡黄苔。脉：双寸硬，上越，关尺沉弱。
考试时间：0703
命题人：陈国良
监考员：叶炤均窦勇
部分优秀答卷展示
壹该患者从六经气化辨证上分析，属于何经为病？
从卫气营血层次分析，涉及哪个层次？
从气形神入手，涉及哪几个方面？
周友成：
六经气化辩证属太少两感兼中焦湿滞证；
卫气营血层次分析：新感在卫气，痼疾在营血分；形气神同病。
周莉蕙：
→太少(阴心)二感夹湿邪上犯
→卫，营（少阴心）
→气神
陈素惠：
1、从六经气化辨证分析：属太阳、少阴、厥阴。
（新感是太阳、输液之后邪陷少阴心、肝硬化是厥阴入络。）
2、从卫气营血层次分析：属卫、营、血。
3、从气形神入手：形、气、神
郭樱恵：
1、太阳、少阴、少阴为病。
2、卫、营。
3、形、气、神。
于飞：
六经上属于太阳、少阴、厥阴经，卫气营血层次上涉及营血，气形神上涉及气形神。
贰
试分析患者的整体病机？
周友成：
患者乙肝肝硬化病史，反复头晕，乏力，心悸2年余，木郁土虚，火不暖土，形气受损此为痼疾；感冒服药过敏，输液休克后出现太少两感证。
周莉蕙：
感冒加输液休克，协助邻居办理丧事而引阴邪入侵(太阴为开)，夹湿属伏于少阳心。
陈素惠：
感冒期间协助邻居办理丧事，输液出现休克，邪陷少阴心，还有痼疾肝硬化厥阴。
郭樱恵：
外感邪气期间，过度劳累，服药过敏而休克，为太阳经少阳而及少阴，体弱又被〝阴邪〞所干。冬(外感)不藏精，而致邪气潜藏，故久病不愈；久病伤及太阴脾形质，故形体酸削，头重不举而昏沉；寒在少阴经久羈，心阳心神受损不足而致神病。
于飞：
外感邪入太阳，输液后直入少阴，痰蒙心窍。素体伏邪，邪伏厥阴成巢。
叁
住院医师甲拟用加味葛根汤，住院医师乙拟用防己地黄合甘麦大枣汤，住院医师丙拟用柴胡加龙骨牡蛎汤，住院医师丁拟用礞石滚痰丸，住院医师戊拟用侯氏黑散。如果你是窦主任，在查房时应如何指导下级医师进行鉴别？
周友成：
加味葛根汤治疗太少两感督脉病，能缓解部分症状，但方向性错误；防己地黄汤合甘麦大枣汤治疗太少两感神志病，；柴胡加龙骨牡蛎汤治少阳神志病，犯虚虚之戒；礞石滚痰丸属清热降火化痰剂，治实证痰火扰心神；侯氏黑散主治大风四肢烦重，心中恶寒不足。症见手足厥冷，腰膝酸软无力，食少便溏。
周莉蕙：
甲加味葛根汤虽太少二感，但偏颈椎方面。乙防己地黃合甘麦大枣汤，亦太少二感，但主诉应偏睡眠障碍为多。丙柴胡加龙骨牡蛎汤是少阳阳明，此偏太少二感。丁礞石滚痰丸，是治顽痰实证，此患者太少二感夾湿，偏虛为多。戊侯氏黑散是少阳病头面问题。
陈素惠：
1、加味葛根汤：偏于颈椎症候群。
2、防己地黄合甘麦大枣汤：虽是神质病方，但偏于睡眠障碍。
3、柴胡加龙骨牡蛎汤：治胸满烦惊，小便不利，谵语（胃中燥则谵语），此患者大便成形日1~2次。
4、礞石滚痰丸：主治痰火扰心所致的癫狂惊悸，或喘咳痰稠、大便秘结。
5、侯氏黑散：主治少阳头面之疾。
郭樱恵：
加味葛根汤是太阳气化病，可疗其头昏。
防己地黄合甘麦大枣汤是太阴少阴神志病，还有气化形质问题。
柴胡加龙骨牡蛎汤三陽神志病。
礞石滚痰丸属实证痰扰心神。
侯氏黑散是少阳气化。
于飞：
加味葛根汤治太少两感，形气病，颈椎病，防已地黄合甘麦大枣汤治太少两感神志病，柴胡加龙骨牡蛎汤治少阳神志病，礞石滚痰丸治疗痰蒙心窍实热证，侯氏黑散治疗头面疾病，病机心阳不足。
肆
班长陈国良首诊时使用了阳和汤+藿香15、佩兰15、鸡血藤30、姜黄10、鸡内金15、大黄5，试述处方思路。
周友成：
周友成：阳和汤治太少两感证，解决新感过敏休克后形气受损，霍香佩兰芳香化浊，醒脾开胃，鸡血藤姜黄鸡内金大黄活血养血退黄保肝利胆治痼疾。
周莉蕙：
太少二感用阳和汤。秽浊外邪入里，舌根苔膩，故用藿香、佩兰芳香避垢。轻度肝硬化，姜黃入肝活血，內金活瘀，舌下还有淡黃苔，郁久化熱，入阳明，用大黃下之黃自去。
陈素惠：
阳和汤治疗太少两感形质病；舌根苔腻，以藿香、佩兰芳香化浊除湿；有轻度肝硬化，用鸡血藤、姜黄、鸡内金，清热解毒，舒经活络，活血化瘀；舌下边有淡黄苔，用大黄下之黄自去。
郭樱恵：
阳和汤治太少两感形质病，桂枝能温心阳，藿香、佩兰芳香避垢除秽，姜黄+大黄→升降散，调气机升降，內金能复形质，血藤活血养血。
于飞：
太阳、少阴两感，用阳和汤为主，神志不清，用藿香、佩兰，鸡血藤养心。姜黄入血分，内金健胃开胃，舌根苔腻用大黄。
伍
由于该患者为乙肝患者，在处方阳和汤时应注意交代患者哪些事项？
（提示：治疗后反应，辅助检查）
周友成：
用阳和汤温补时，可能出现少阴太阴病邪转出少阳症状，可能出现柴胡桂枝证、大柴胡汤证，辅助检查：肝功能，乙肝五项、HBV-DNA、B超、CT等。
周莉蕙：
阳和汤温补，少了清，易引伏邪外出，易令肝炎急性发作，若服药后出现厌油、乏力、口苦，需回诊查检查肝功能且不能熬夜或过累！
陈素惠：
阳和汤药性温补，怕正邪相争太过，引发肝炎急性发作，若有口苦、咽干、小便黄、厌油等，须马上回诊做肝功能检查。
郭樱恵：
肝指数有否升高，因转出少阳，易活化正邪相爭，免疫反应增强，可能有口苦、咽干、目眩等症狀。
于飞：
阳和汤有温阳的作用，可能引动伏邪，需要交代患者注意复查肝功，要保持黄胆指数不升高，肝功能转氨酶轻度升高可以。
陆
0501患者复诊，诉服药后头晕乏力心悸症状好转，但诉服药至一周后出现双眼灼热，口苦，咽干，小便黄。脉诊：双寸硬而上越情况较前缓解，左关弦，重按涩。左尺重按点涩。舌诊：舌红，苔薄。两侧肿胀，色暗红。如果你是窦勇主任，在接诊时应如何运用太湖标本球模型及伤寒汇通知识与患者解释，嘱咐患者做何种检查？
周友成：
1、太阳少阴相表里，本太少两感证内陷少阴邪气出太阳之表为正治法；患者有痼疾在身，“邪之所腠，其气必虚”，少阴少阳为枢，内陷少阴之邪从少阳转出，正邪相争太过（服阳和汤一周）。
2、建议做肝功能，B超检查。
周莉蕙：
肝开窍于目，双眼灼热，口苦，咽干，舌红，苔薄，两侧肿胀，少阳之上，火气治之；厥阴，从乎中气（少阳），伏邪于三阴已转出少阴。乙肝病毒潜藏在体內，用药后，病毒活跃，人体免疫启动，正邪相争，以肝脏为战场而争斗，战死的肝细胞释放酶出来，肝功能极有可能异常，故需检查肝功能，及肝脏超音波。這是好事，只要黄疸不升高，跟打干扰素一样，可以有机会把乙肝病毒清干净，不然乙肝病毒永远潜藏在体內，肝炎→肝硬化→肝癌则为肝病基本的转归！
陈素惠：
肝开窍于目，双眼灼热，口苦，咽干，舌红，苔薄，舌两侧肿胀，依标本法：少阳之上，火气治之，伏邪转出少阳。需做肝功能，及肝脏超音波检查。
郭樱恵：
少阴与少阳为枢机，〝少阳之上，火气治之〞，邪气自少阴转出时，常因为正邪相争剧烈而有少阳火气的反应；脉左关弦重按涩，考虑肝炎活动且可能有伤及形质问题(肝硬化)。
于飞：
太湖标本球，直观地反映了标本中气学说，厥阴与少阳为轴，邪伏于厥阴，转出少阳，所以出现双眼灼热，口苦，咽干，小便黄，做肝功能检查，同时加强清少阳和养阴的药，如黄芩、滑石、白芍，山药、生地。
柒
复查肝功能ALTU/L,ASTU/L.窦勇主任处方：大柴胡汤加减，试述窦主任处方思路？
周友成：
双眼灼热，口苦，咽干，小便黄，舌红，苔薄。两侧肿胀，色暗红此正邪相争太过，急需大柴胡汤证提前截断防止肝坏死。
周莉蕙：
左关弦，实则阳明，乙肝急性发作。
陈素惠：
因为邪相争太过，引发肝炎急性发作。
郭樱恵：
转出少阳，实则阳明，用大柴胡汤，去人参，芍药免疫抑制，大黄、枳实先治陽明。
于飞：
左关弦，左尺重按点涩，左关主肝，左尺主肾水，水生木。木生火，用大柴胡汤加减，清阳明，清少阳，治疗肝炎的急性发作。
捌
0508患者复诊，诉服药后双眼灼热，口苦咽干症状缓解九成，头晕乏力症状大为减轻。因既往有乙肝大三阳，肝硬化病史，担心会发展为肝癌，要求继续治疗。叶炤均主任与鳖甲煎丸加减。试述叶主任处方思路？
周友成：
鳖甲煎丸治（虐母）厥阴形质方，肝硬化专方，能有效防治肝纤维化的进展。
周莉蕙：
鱉甲煎丸是慢性肝炎→肝硬化→肝癌虚证的六经疾病模型的最終转归（厥阴）
陈素惠：
慢性炎症活化凝血系统，导致高凝状态，最后形成局部的纤维化；故慢性肝炎→肝硬化→肝癌，是病毒性肝炎病程发展模式。鳖甲煎丸以柴胡、黄芩保肝，桂枝、干姜健脾，半夏、赤硝、厚朴和胃减轻腹压。以鳖甲、大黄、桃仁、凌霄花、土鳖虫、蜣螂、鼠妇，抗纤维化、改善凝血，抗肝硬化。以芍药、丹皮凉血，治疗伏邪，治疗血分的热。以石韦、人参、阿胶，改善血常规三系降低，（石韦治疗白细胞过低、阿胶治疗红细胞过低）。以蜂房、瞿麦，拮抗雌激素灭活障碍。葶苈子，能够关闭水通道蛋白，可治疗腹水。
郭樱恵：
体质偏弱者进展至肝硬化，鳖甲煎丸以柴桂姜汤虚则太阴打底，加活血通絡，肝硬化三系降低及各症状药。
于飞：
以少阳厥阴为轴，攻补并施，以攻代补。共23味药物，分柴胡黄芩等保肝健脾，和胃减压，鳖甲、大黄等抗纤维化，改善凝血，芍药丹皮凉血针对伏邪，石韦、人参、阿胶改善血三系降低，蜂窠、瞿麦改善雌激素灭活障碍，葶苈子关闭水通道蛋白。
玖
试运用太湖学术理论以病为纲解析病毒性肝炎的发生发展演化转归。
周友成：
病毒性肝炎基本疾病转变规律
1、体质壮实：麻黄连翘赤小豆汤---茵陈蒿汤---大柴胡汤---大黄蛰虫丸；
2、体质虚弱：柴胡桂枝汤---茵陈五苓散---柴胡桂枝干姜汤---鳖甲煎丸。
周莉蕙：
1、体质壮实的慢性肝病，初起急性黃疸性肝炎麻黄连翘赤小豆汤，带有表证→几天后，黄疸明显，茵陈蒿湯，把大便下下來→若不知道通腑，胆红素不能快速排泄，肝脏的炎症进一步加重→黄疸加重变成就是大柴胡汤汤，重症肝炎爆发性肝衰竭，要么死亡要么肝脏恢复了但大块肝坏死就是肝硬化，是大黃蛰虫丸证。
b.若是脾虚体质虚弱，开始是无黄疸性肝炎兼表证，柴胡桂枝汤→病情没好，然后黄疸，用茵陈五苓散→黄疸退了就变成慢性肝炎，柴胡桂枝干姜汤证，慢性肝炎得了十年八年反反复复发作成了肝硬化，鳖甲煎丸。
陈素惠：
（体质壮实：麻黄连轺赤小豆汤→茵陈蒿汤→大柴胡汤→大黄蛰虫丸）
1、体质壮实发生急性肝炎，首先开始有表证，是麻黄连轺赤小豆汤证；几天以后病人发黄了，变成了茵陈蒿汤证；如果不知道通腑，大便未下，腑气不通，胆红素不能快速排泄，肝脏的炎症不能得到有效抑制并且进一步加重，可以出现大柴胡汤证。出现了严重的肝功能损伤，甚至出现爆发性肝衰竭，要么死了，若活过来以后就是肝硬化，是大黄蟅虫丸证。（体质虚弱：柴胡桂枝汤→茵陈五苓散→柴胡桂枝干姜汤→鳖甲煎丸）
2、体质虚弱的人开始是无黄疸性肝炎，还是有表证，开柴胡桂枝汤；发黄之后就表现为茵陈五苓散证；黄疸退了而疾病未痊愈，就变成一个慢性肝炎，见肝之疾病，知肝传脾，表现为柴胡桂枝干姜汤证；反反复复发作就变成肝硬化，就是鳖甲煎丸证。
郭樱恵：
先由病毒感染，引发太阳类证，若为壮实者，则由麻黄连翘赤小豆汤(瘀热在里)→茵陈蒿汤(阳黄)→大柴胡汤(病毒爆发高复制性存坏肝细胞)→大黄蛰虫丸(肝细胞不可逆死亡→纤维化→斑痕)。
若为体弱者，则由柴胡桂枝汤→茵陈五苓散(阴黄)→柴胡桂枝干姜汤(虚則太阴)→鳖甲煎丸(肝細胞不可逆死亡→纤維化→斑痕)。
于飞：
慢性肝炎的发生，根据人的体质强弱，有两种转化。
体质强的正常人，先是急性黄疸肝炎的麻黄连翘赤小豆汤，然后是热重于湿的茵陈蒿汤证，再是少阳阳明的大柴胡汤证，最后是肝硬化肝癌的大黄蛰虫丸证。
体质弱的人，得急性无黄疸肝炎，用柴胡桂枝汤，然后转化为湿重于人的茵陈五苓散证，再转化成肝郁脾虚的柴胡桂姜汤，最后是肝硬化肝癌的鳖甲煎丸证。
附加题
《神农本草经》云：“鳖甲：主心腹症瘕坚积、寒热，去痞、息肉、阴蚀，痔(核)、恶肉”。试从方剂演化角度，简述张仲景---叶天士---吴鞠通---薛生白---张锡纯---吴雄志老师六位医家对鳖甲煎丸的理解和临证方剂化裁发挥心法。
周友成：
张仲景《伤寒杂病论》中鳖甲方有升麻鳖甲汤、鳖甲煎丸；治厥阴病“虐母”，“阴阳毒”
叶天士提倡久病入络，辛咸通络的思想。
吴鞠通用鳖甲入厥阴取滋阴熄风的作用。如二甲散、三甲散。
薛生白认为鳖甲“活血通络，破滞破瘀”，仿吴又可三甲散治之。即：“鳖甲入厥阴，用柴胡引之，俾阴中之邪尽达于表；虫入血，用桃仁引之，俾血分之邪尽泄于下，山甲入络，用僵蚕引之，俾络中之邪亦经风化而散”
张锡纯提出“鳖甲、龟板”开破之力强，不可单独用于虚证，需配合黄芪党参白术山茱萸补气酸敛之药监制。代表方理冲汤。
吴雄志运用现代网络药理学，分子靶点研究创建治疗肝硬化肝癌的专方--柴胡鳖甲散。创新伏邪理论，创立一加～七加升麻鳖甲系列方，完善“六经辩证”厥阴病篇的内容。
周莉蕙：
张仲景（鳖甲煎丸有土元：治白血病肝脾肿大的作用。）----叶天士倡久病入絡，辛咸通絡:虫类药「飞者升，走者降，灵动迅速，追拔沉混气血之邪」、「搜剔络中混处之邪」下瘀血汤类（土元）---吴鞠通的三甲散----薛生白仿吴又可三甲散为加減三甲散，均治疗厥阴入络---張锡纯对肝癌辨为正虚气滞血瘀时，用理中汤加減，就是黃芪，配三棱，莪术，鸡內金---吴雄志老师用分子靶点清晰找出针对肝癌的靶向药（柴胡鳖甲汤）明确可延长肝癌的生存。
陈素惠：
l张仲景：鳖甲煎丸，以鳖甲、大黄、桃仁、凌霄花、土鳖虫、蜣螂、鼠妇，抗纤维化、改善凝血，抗肝硬化。
l叶天士：提倡久病入络，用虫类药辛咸通络
l吴鞠通：三甲复脉汤，大定风珠等，用介类来潜阳。
l张锡纯：用理冲汤加减治疗肝癌。（黄芪、党参、白术、三棱、莪术、鸡内金、丹参、薏仁、茯苓、厚朴、大腹皮、山药。）
l吴雄志老师：用柴胡鳖甲汤，治疗肝硬化、肝癌、肝腹水。（柴胡24g、黄芩9g、炙鳖甲30g、凌霄花9g、葶沥子30g、防己30g、白朮30g、怀牛膝30g）
郭樱恵：
张仲景：鳖甲煎丸为虚则太阴发展而来，柴桂姜汤+活血入络之药，以软坚散结治疟母—肝硬化。
叶天士：根据鳖甲煎丸，从搜剔络中伏邪及虫蚁通络，治疟母肝硬化，变通治妇人经闭及痛经等証。
吴鞠通：亦以鳖甲煎丸治疟母，并承继叶天士入络搜剔思想，发展出化症回生丹及专翕大生膏。
薛生白：发展出主客浑受的三甲散。
吴雄志：将鳖甲煎丸确立于厥阴瘀血复形质方。临床使用时以鳖甲软肾散結，入厥阴经，并分析其处方用药之原因，能活用加减应用其方。並分析其历代对鳖甲煎丸的发展、化裁，而能贯串之。
于飞：
张仲景，鳖甲煎丸共23味药，配伍全面，使用桃仁、土鳖虫鳖甲活血软坚散结。
叶天士：倡久病入络学说，拓宽了虫类药的使用范围。
吴鞠通在温病学说中，使用了三甲，薛生白又发展为加减三甲散。
张锡纯在治疗正虚气滞血瘀时，使用了理冲汤加减即黄芪配鸡内金，三棱，莪术。
吴雄志老师从分子学说提出了柴胡鳖甲汤。
后记
伤寒汇通精英18班的医案分享讨论实录到此就告一段落了，感谢各位师友对本栏目的关心和支持。
太湖小班开班已有四年多了，同学们的学习方式也从最初的手写笔记发展到听打，美图，根据太湖学术思想指导临床小医案，乃至今天的临床情景医案讨论综合模式。感谢吴雄志老师大仁大爱，系统传授太湖学术；感谢一代又一代的小班班长，不断的探索先进的带班方法，不停的改进分享学习的模式，才有今天的伤寒汇通精英18班结出的累累硕果。
如果大家对伤寒汇通精英班的班级建设和学习模式有哪些好的建议，或者有哪些意见欢迎在文末留言。再次感谢各位。