来源医脉通心血管
导读
继发性高血压是某些疾病引起的高血压，也称为症状性高血压。引起继发性高血压的疾病种类繁多，涉及多个系统，临床上容易漏诊和误诊。继发性高血压的常见病因有哪些？筛查和诊断方法分别是什么？本文通过一张表格对上述问题进行概括。
继发性高血压大约占高血压的10％～20%。随着临床诊疗水平的提高，继发性高血压的检出率也相应增加。像阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、原发性醛固酮增多症这些隐匿的继发性高血压病因已经不再是罕见病。
继发性高血压的常见病因主要包括以下几类：
?阻塞性睡眠呼吸暂停综合征
?肾性高血压：肾实质性病变，如各类型肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾、巨大肾积水、肾脏肿瘤、肾结石、肾结核等；肾血管性疾病，如大动脉炎、肾动脉纤维性结构不良、肾动脉粥样硬化、外伤导致的肾动脉血栓等
?内分泌疾病：肾上腺疾病（原发性醛固酮增多症、库欣综合症及嗜铬细胞瘤）、甲状腺疾病（甲亢、甲减、桥本氏甲状腺炎）、垂体瘤、肾素分泌瘤、糖尿病、痛风等
?心血管疾病：主动脉瓣关闭不全、主动脉缩窄等
?神经系统疾病：颅压增高、间脑综合征、脊髓横贯性损伤等
?全身性疾病：系统性红斑狼疮、硬皮病、风湿病等
表1继发性高血压的临床表现和筛查诊断
（续表）
新疆医院、新疆高血压研究所李南方教授指出，对于以下五类患者应注意继发性高血压的排查：
（1）患者发病年龄＜30岁，但血压水平呈中、重度升高；
（2）老年患者原来血压正常或者规律服用降压药物下血压控制平稳，但突然出现了高血压或者原有降压药物疗效下降，表现血压的波动性大，药物治疗反应差；
（3）急进性和恶性高血压，器官损害严重；
（4）特殊症状、体征：如肌无力、周期性四肢麻痹；明显怕热、多汗、消瘦、阵发性高血压伴头痛、心悸、睡眠时反复出现呼吸暂停或憋气；
（5）体检时或临床检查中发现不明原因的肾功异常、血像异常、电解质紊乱、双肾不等大、肾上腺偶发瘤的高血压患者。
参考资料：
[1]WheltonPK,etal.ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNAGuidelineforthePrevention,Detection,Evaluation,andManagementofHighBloodPressureinAdults.Hypertension..
[2]李南方：对继发性高血压筛查策略的思考.门诊新视野.-05-28.
一附院内分泌科持续开展各种继发性高血压的筛查、诊断，积累了丰富的临床经验，如果您的高血压需要进行筛查，请您联系一附院内分泌科谷君副主任医师或任卫东
谷君，女年5月出生，副主任医师，硕士研究生，张家口市医学会内分泌学会委员，张家口市医学会糖尿病足分会委员，中共微循环学会张家口周围血管疾病分会委员。年毕业于哈尔滨医科大学，获内科学内分泌硕士学位。年8月在河北医院内分泌科参加工作，年晋升为主治医师医院进修学习一年，年晋升为副主任医师。在糖尿病、甲状腺疾病、肾上腺疾病及骨代谢疾病诊治方面积累了丰富的临床经验。获河北医学科技奖二等奖1项，完成河北省卫生厅医学研究重点课题并取得成果1项，以第一作者在在《中华骨质疏松与骨矿盐杂质》、《中国糖尿病杂志》、《国际内分泌代谢杂志》、《中国临床医生杂志》、《中国现代医学杂志》等核心期刊发表论文数篇，出版论著2部。擅长肾上腺疾病、垂体疾病、骨代谢疾病、性腺疾病、糖尿病、甲状腺疾病。特别是在垂体疾病和内分泌高血压的诊断和治疗方面经验丰富。个人联系。出诊时间：每周三全天专家门诊。
顽固性高血压的诊断、评估和治疗：七步走来源：医脉通心血管医脉通临床指南
“按照/90mmHg的血压控制目标值，成人高血压患者中大约有13%属于顽固性高血压。顽固性高血压的常见危险因素包括高龄、肥胖、盐摄入过多、慢性肾脏病和糖尿病等。顽固性高血压的处理是一个非常棘手的临床难题。
年美国成人高血压预防、检测、评估与治疗指南提出了顽固性高血压的七步处理流程。
”第一步：确认存在治疗抵抗
顽固性高血压（resistanthypertension）是指：
?诊室SBP/DBP≥/80mmHg，使用≥3种抗高血压药物（作用机制互为补充，包括利尿剂）且为最佳剂量
?或者诊室SBP/DBP/80mmHg，但使用≥4种抗高血压药物
第二步：排除假性顽固性高血压
?确保诊室血压测量正确
?评估治疗依从性
?获得家庭、工作或动态血压读数，排除白大衣效应
表1诊室血压、HBPM和ABPM中SBP/DBP的对应数值
备注：ABPM，动态血压监测；HBPM，家庭血压监测；DBP，舒张压；SBP，收缩压
表2根据诊室血压和诊室外血压的分类
第三步：识别并改变影响血压水平的生活方式因素
常见因素包括：
?肥胖
?体力活动少
?过量饮酒
?高盐、低纤维饮食
表3高血压的非药物干预
第四步：停用或减少使用影响血压的药物
血压难以控制，还要排除合并用药的影响，例如NSAID、抗抑郁药、缓解充血药物、口服避孕药以及甘草、麻黄等中草药。
详见血压升高？小心！可能是这些药物挖的「坑」
第五步：筛查高血压的继发原因
引起继发性高血压的疾病种类繁多，较常见的有以下几种：
?原发性醛固酮增多症（醛固酮/肾素比率升高）
?CKD（eGFR60mL/min/1.73m2）
?肾动脉狭窄（年轻女性，已知的动脉粥样硬化疾病，肾功能恶化）
?嗜铬细胞瘤（偶发性高血压，心悸，出汗，头痛）
?阻塞性睡眠呼吸暂停（打鼾，呼吸暂停，日间过度嗜睡）
详见一表纵览：继发性高血压的常见病因、筛查和诊断
表4继发性高血压的临床特征
第六步：药物治疗
治疗要点包括：
?最大限度的利尿剂治疗
?加用一种盐皮质激素受体拮抗剂
?加用其他不同作用机制的药物
?CKD和/或使用血管扩张剂（例如米诺地尔）的患者使用袢利尿剂
?CCB、RAS抑制剂和氯噻酮的组合是常用的三药方案，在此基础上加用螺内酯（四线药物）可产生良好的降压效果
?肼苯哒嗪或米诺地尔也可作为顽固性高血压患者的备选方案
详见指南：抗高血压药物一览表
第七步：会诊或转诊
如果存在下述情况，需请高血压领域的专家会诊或者转诊到高血压专科：（1）患者有继发性高血压或者疑诊继发性高血压；（2）经过6个月治疗，患者血压仍未能控制。
参考资料：WheltonPK,etal.ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNAGuidelineforthePrevention,Detection,Evaluation,andManagementofHighBloodPressureinAdults.Hypertension..
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