病例介绍
患者男性，34岁，年5月19日22时03分，以“高处坠落伤后意识不清1小时”入院。入院查体：神志浅昏迷，烦躁不安，鼾式呼吸，反复恶心、呕吐，GCS评分：7分，双侧瞳孔等大形圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝；双肺听诊呼吸音粗，可闻及较广泛湿性啰音，四肢刺痛可见定向回缩。术前情况
影像学检查
入院时（-05-19）头颅CT检查提示：双侧额颞叶点状脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，脑肿胀，侧脑室、三脑室缩小，环池少量积血，中脑轻度受压。入院诊断
闭合性颅脑损伤（重型）。
治疗方案选择
一、给予镇静、镇痛、气管插管，治疗上给予止血、脱水及预防并发症等治疗，4-6小时后复查头颅CT，根据检查结果，再决定下一步治疗方案。
二、在镇静、镇痛、气管插管后，立即在局麻下行颅内压探头置入，根据颅内压情况，决定下一步治疗方案。
三、直接行双侧开颅、去骨瓣减压术。
最终决定
在深度镇静、镇痛、气管插管下，立即置入侧脑室引流管，并监测颅内压，根据颅内压情况决定治疗方案。
颅内探头置入后
可选择的手术方案
一．单侧大骨瓣减压？右侧？左侧？二．双侧大骨瓣减压？先开左侧？先开右侧？三．同时进行双侧开颅？专家共识推荐
我们的选择
双侧扩大冠状切口：双侧均选用标准大骨瓣，切口连接，形成巨大冠状切口。术中情况
双侧同时打开骨瓣，可见硬膜呈暗黑色，张力较高。清除血肿及挫伤脑组织，并进行额叶充分内减压。
可见，颅内压明显下降，为-5mmHg。术后治疗
术后入专科重症监护室
给予深度镇静、镇痛、呼吸机辅助呼吸
并给予低温治疗
抗炎、化痰、抑酸等
根据颅内压情况，必要时给予甘露醇脱水治疗
术后复查头颅CT（术后第1天）
头颅CT提示：双侧额叶减压充分，术区未见明显出血，侧脑室引流管在位。
术后颅内压
术后复查头颅CT（术后第3天）
患者依旧处于镇静、镇痛状态，但患者颅压持续增高，最高时达22mmHg。头颅CT：左侧额叶少量渗血，三脑室、双侧侧脑室、环池显露良好。术后颅内压
5月22日行气管切开术
鉴于患者短期内清醒较困难，为避免麻醉插管被痰液堵塞，放置长时间插管引起喉头水肿；目前颅内压有持续增高迹象，考虑到可能长期气管插管的原因，故拟给予及时气管切开，改善通气，降低颅内压；考虑麻醉插管及呼吸机管道增加了患者通气无效腔，导致二氧化碳潴留，从而引起呼吸性碱中毒，可能为导致颅内压升高的原因；术后颅内压
5月26日CT（术后第7天）
CT提示：环池、三脑室、双侧侧脑室显露良好，给予拔除脑室引流管及颅内压探头。6月7日复查CT（术后第18天）
患者反应较前明显迟钝，强刺痛可睁眼，CT检查提示：环池、三脑室消失，双侧侧脑室变小，双侧颞顶枕硬膜下积液，额叶血肿吸收期。6月8日复查CT（术后第19天）
患者反应较前明显好转，CT提示：环池、三脑室显露，侧脑室较前恢复。6月29日复查CT（术后第40天）
CT检查提示：脑室系统较前明显扩大，并双侧脑室前角间质性水肿，硬膜下积液较前稍有吸收。后续治疗讨论
一、此患者何时进行颅骨修补术？二、目前患者脑室进行性扩大，并伴有间质性水肿，是否需要进行脑室腹腔分流术？三、颅骨修补术同时是否需要进行脑室腹腔分流术？四、脑室腹腔分流术后，患者硬膜下积液是否会增加？五、颅骨修补术时需要剪开硬脑膜进行释放硬膜下积液吗？小结
一、对于已经确定需要进行双侧大骨瓣减压的患者，双侧同时去骨瓣，或许可降低脑膨出的机率；二、根据颅内压情况决定是否需要使用脱水剂，可进行精准调节颅内压；三、适时的进行气管切开，在一定程度上可缓解颅内压；四、对于去骨瓣减压术后的患者可使用海绵垫进行骨窗保护，但务必注意不可压力过大；五、大骨瓣减压患者如何预防硬膜下积液？硬膜下积液发生机制
单向活瓣学说：蛛网膜撕裂局部形成单向活瓣，脑脊液通过该活瓣流入硬膜下腔而难以流出或被吸收；颅内压力平衡失调学说：去骨瓣后，骨瓣下脑组织在两侧大脑半球间形成一定压力梯度，造成脑脊液在不同部位聚集；脑脊液吸收障碍学说：血性脑脊液或手术、外伤等因素造成蛛网膜颗粒堵塞，影响脑脊液吸收；血脑屏障破坏学说：BBB破坏，毛细血管渗透性增加，血浆成分渗出积聚在硬膜下腔形成积液；脑萎缩学说：脑外伤后发生脑组织萎缩，硬膜下间隙增大，脑脊液填充于增大的硬膜下腔。预防措施
首先应该严格把握去骨瓣减压的指证；其次去骨瓣时避免骨窗距离中线过近，因蛛网膜颗粒吸收脑脊液需要2-5mmHg的搏动压，骨窗距离中线过近会损害蛛网膜颗粒或减弱该处搏动压，造成脑脊液吸收减少，积液产生；术后根据颅内压力情况及时调整脱水剂用量，避免脱水剂的过度使用；当颅内压下降后及时用弹力绷带包扎，减少脑组织移位；切口情况允许时，尽早行颅骨修补恢复脑脊液循环的稳定等。此外，有学者认为，调整患者头位避免骨窗侧长时间向下，早期廓清血性脑脊液（腰穿、腰大池引流等，注意引流量不宜过多，预防反常性脑疝）等措施，也可能有助于减少积液发生率。以上“预防措施”内容，参考浙大二附院经验。专家简介
陈勃勃主治医师
医院
本科毕业于延安大学，主治医师
陕西省非公立医疗机构协会神经外科分会常委，陕西省保健协会脑疾病防治委员会委员
医院神经外科骨干医师，神经外科工作12年，独立完成颅内肿瘤、垂体瘤、颅脑外伤、脑出血等手术千余台
在国内核心期刊发表论文十余篇，曾以第一作者在国内知名