目的：通过评估鞍膈的解剖来指导垂体腺瘤生长方式。
方法：解剖20具尸头，测量鞍膈的水平。
结果：鞍膈由两层硬脑膜组成，鞍膈开口的形态有显著的变异。前后开口的平均距离为7.26mm（范围：3.4-10.7mm），侧向的平均距离为7.33mm（范围：2.8-14.1mm）。
结论：鞍膈开口直径的变异可以解释脑垂体肿瘤生长是向海绵窦还是向鞍上方向。
垂体位于头部的中心，由蝶鞍支撑。鞍膈形成蝶鞍的顶部。硬脑膜和骨质共同保护脑垂体的前、下和后表面，而侧面和上面仅由硬脑膜保护。垂体侧面的硬脑膜是单层的，其它表面均由双层的硬脑膜覆盖。鞍膈是覆盖在垂体上表面的硬膜鞘，有一个向垂体柄传递的开口。有很多关于海绵窦和鞍区硬脑膜的研究，但是很少有人研究鞍膈。此外，许多文章已经写了关于识别垂体肿瘤侵袭性的标志物，而且许多人研究关于磁共振成像诊断垂体瘤的侵袭，但是没人解释为什么有些肿瘤横向生长入海绵窦，而其他一些向上侵袭视交叉池。这篇研究的目的是通过分析鞍膈的解剖来指导鞍区肿瘤生长的潜在作用。
方法及材料：
20个福尔马林固定、注入硅胶的尸头用于本次研究。大脑和头盖骨被移除，暴露颅底。鞍膈的边界为前方-鞍结节，后方-鞍背，侧方-海绵窦的内侧壁和上壁交界(Fig.1).。利用卡尺进行测量（准确度0.02毫米）(Fig.2).。
图1：颅底的上面观。A示颅底的骨质关系，鞍膈位于中颅窝，在鞍结节和鞍背之间。B示颅底的硬膜关系，鞍膈位于颅底的中心，它向前与硬脑膜一起覆盖蝶骨平台和前颅窝，向后与硬脑膜覆盖鞍背、斜坡，侧方形成蝶鞍的顶部和海绵窦的外侧壁。
A动脉；Ant前面；Car颈动脉；Cav海绵窦；Clin前床突；CN颅神经；Diaph鞍膈；Post后面；Tuberc鞍结节。黄色虚线鞍膈的边界。
结果：
鞍膈由两层硬脑膜组成，前方的硬脑膜覆盖蝶骨平台和前颅窝，后方的硬脑膜覆盖鞍背和斜坡。硬脑膜的浅层向外侧延伸为蝶骨顶部，海绵窦的侧壁，上硬膜环和视神经鞘的浅层。硬脑膜的深层延伸为海绵窦外侧壁，下硬膜环和眶骨膜的内层(Fig.3,A–D)。鞍膈从鞍结节前方延伸到鞍背后方。横向上，鞍膈与海绵窦的内侧和上壁重叠。漏斗从鞍膈中心的开口通过，连接脑垂体和第三脑室底(Fig.2，Table1)。
图2：鞍膈的上面观，用卡尺进行测量。A-B：鞍膈开口的前后距离；C-D：鞍膈开口的横向距离；A-E：鞍膈前面硬脑膜到开口之间的距离（开口到鞍结节之间的距离）；B-F：鞍膈后面硬脑膜到开口之间的距离（开口到鞍背之间的距离）；C-G：鞍膈右侧硬脑膜边缘到开口的距离；D-H:鞍膈左侧硬脑膜边缘到开口的距离。黄色虚线：鞍膈的边界。
图3：鞍膈的上面和侧面观。A-B：右颈动脉在远端硬脑膜环的水平上被切割。鞍膈向前与鞍结节和颅前窝的硬脑膜相连，向后与鞍背和斜坡的硬脑膜相连，侧向与上硬脑膜环和视神经鞘相连。C-D：右侧颈总动脉床突段被切除。
A动脉；Car颈动脉；Diaph鞍膈；Ophth眼；Tuberc鞍结节
平均而言，鞍膈的前后距离为7.26±1.99mm（3.4-10.7mm），横向距离为7.33±2.79mm（2.8-14.1mm）。鞍膈开口向前到硬膜的距离（鞍膈开口到鞍结节之间）为18.9±14.9mm（0-5.1mm），鞍膈开口向后到硬膜的距离（鞍膈的开口到鞍背之间）为1.35±1.03mm（0-2.8mm）。鞍膈开口向右到硬膜的距离为4.55±2.08mm（1.3-8.8mm），鞍膈开口向左到硬膜的距离为4.65±2.42mm（0-8.2mm）。值得注意的是，鞍膈的开口越大，直接与视交叉池联系的垂体组织就越多。
分类：
根据这些结果，作者根据鞍膈开口的直径提出了一种分类方法：
A组：鞍膈开口的直径小于4mm（Fig.3A-D）。
B组：鞍膈开口直径在4mm-8mm（Fig.1B和2）之间。
C组：鞍膈开口直径大于8mm（Fig.4）。
图4：样品所示大的鞍膈开口和空蝶鞍。绿色箭头显示垂体的下面和侧面。A后面观B上面观鞍膈开口始于鞍结节水平止于鞍背水平。
A动脉；Car颈动脉；Clin前床突；CN颅神经；Pit垂体；Post后面；Tuberc鞍结节
讨论：
垂体位于蝶鞍内，外包坚韧的硬脑膜。它的前、下和后表面由双层硬脑膜和鞍区骨质包绕，对鞍区肿瘤的扩张是一道坚硬的屏障。相比之下，垂体的侧面和上表面仅由硬脑膜覆盖，并且由于侧壁和上壁的特殊结构使得它们对垂体瘤的生长产生的阻力较小。与鞍区其他部位覆盖的硬脑膜不同，海绵窦内侧壁由单层硬脑膜覆盖(Fig.5)。
为什么垂体腺瘤会有侵袭性，特别是有些垂体腺瘤会侵袭海绵窦。这些问题曾提出过很多不同的假说，然而这些假说到现在都没有很好的解释。有文章曾报道关于垂体腺瘤增殖和侵袭亚型的细胞增殖标记物，其中包括Ki-67，MIB-1，MMP-9和cathepsinB。有人认为，在一些特殊的垂体腺瘤如生长激素型垂体腺瘤，海绵窦侵袭更频繁，但结果是不确定的。Yokoyama等人认为，海绵窦内侧壁的缺陷是其遭受侵袭最可能的原因。然而，根据他们的工作，这些作者认为海绵窦内侧壁和垂体囊是相同的结构。
根据我们团队先前的研究，垂体囊是一个定义明确的结构，它包绕脑垂体，与海绵窦的内侧壁是不同的，其他作者也同意我们这种观点。Oldfield提出海绵窦的内侧壁被静脉穿透连接垂体和海绵窦，暗示了内侧壁是很薄弱的。有些报道支持这种观点，他们认为海绵窦内侧壁是完全缺失的。一项专门针对44个海绵窦内侧壁的研究，他们观察到内侧壁是百分之百存在并连续的(Fig.5)。
图5：海绵窦的内侧壁。A左侧海绵窦的内容物已被切除，从横向的角度暴露其内侧壁。解剖刀位于垂体和内侧壁之间。海绵窦的内侧壁由两部分组成：蝶鞍和蝶骨。蝶鞍也是垂体的外侧壁，由一层硬脑膜组成。B蝶鞍的内侧壁打开暴露垂体。
A动脉；Car颈动脉；Clin前床突；CN颅神经；Diaph鞍膈；Ophth眼；Pit垂体；Post后面；Sphen蝶骨；Tuberc鞍结节
先前已经观察到鞍膈开口的大小是可变的。Schaeffer是研究鞍膈开口变化最早的学者之一。Busch研究了个鞍区的解剖，提出了一种鞍膈的综合性分类。在解剖学研究中，Renn，Rhoton和Bergland等人分别报道了直径大于5mm的鞍膈分别占56%和39%。基于磁共振成像研究证实鞍膈开口直径大于5mm的约占到42.3%。这项研究表明，鞍膈开口直径小于4mm的占20%，开口直径在4mm-8mm的占40%，开口直径大于8mm的占40%。
之前已经讨论过鞍膈开口在该区域引导功率向量的作用。相似的原理曾经被提出用来解释空蝶鞍综合症。在这种情况下，完整的鞍膈作为一个屏障阻止脑脊髓液在蝶鞍中的搏动。在图四中，有可能观察到鞍膈开口很大、空蝶鞍的样本并朝着海绵窦的侧方延伸。
虽然有很多研究描述鞍区的解剖，然而没有人解决鞍膈对垂体腺瘤生长的影响。这篇文章从解剖学的角度证实了，围绕垂体的六个壁中其中只有上壁是多变的，并且这种变化直接取决于鞍膈的大小。因此，尽管鞍膈由两层硬脑膜组成，并且理论上比围绕在垂体侧方的单层硬脑膜阻力更大。在它的中心呈现漏斗形的开口，但是根据它的大小的不同，有时它并不发挥作用。这个部位的阻力依赖于鞍膈开口的解剖变异，鞍膈开口较小的患者会阻止肿瘤的扩张超过鞍膈，这将使肿瘤的生长沿着阻力最小的路径生长至鞍区的边界海绵窦。另外，如果鞍膈开口较大将会使肿瘤直接向上生长(Fig.6)。
图6：鞍膈在垂体瘤生长中的作用。A磁共振成像扫描显示垂体腺瘤向鞍上区生长（绿色箭头）。鞍膈最有可能有一个大的开口，显示为黄色。B磁共振成像扫描显示垂体腺瘤向左侧海绵窦生长（绿色箭头）。鞍膈最有可能有一个小的开口，显示为黄色。
结论：
鞍膈开口的解剖变异，增加了海绵窦内侧壁的特殊硬脑膜成分，或许可以解释垂体瘤的生长方式。
由于文献独创性强，下面列出大咖的评价
原文来源：Neurosurgery62:–,DOI:10./01.NEU...30编译者：neurosurgeon，博士。
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